はじめに｜要介護認定って、どうやって決まるの？
「最近、親の足腰が弱くなってきた」
「一人での生活が難しくなってきた」
など、家族の介護を考え始めたときに耳にするのが「要介護認定」という言葉です。
しかし、
「要介護認定って何？」
「要支援と要介護はどう違うの？」
「どのような基準で要介護度が決まるの？」
と、疑問に感じる方も多いのではないでしょうか。
要介護認定は、介護保険サービスを利用するうえで重要な仕組みです。単に歩けるかどうか、身体がどれくらい弱っているかだけで決まるものではなく、日常生活で必要な介助や見守りの状況なども踏まえて判定されます。
また、認定調査で普段の生活状況を正しく伝えるポイントや、認定結果に納得できない場合の対応についても紹介します。
要介護認定とは？
介護の必要性を判定する仕組み
要介護認定とは、日常生活でどの程度の介護や支援が必要なのかを判定する仕組みです。
介護保険制度では、年齢や病気の有無だけで介護の必要性を判断するわけではありません。食事や排泄、入浴、移動などの日常生活動作に加え、認知機能や介助・見守りの必要性なども踏まえて判定されます。
認定結果は、介護の必要性に応じて「要支援1・2」「要介護1〜5」の7段階に分けられます。また、介護保険による支援の対象とならない「非該当（自立）」と判定される場合もあります。
要介護認定を受けると何が変わる？
要介護認定を受け、要支援または要介護と判定されると、認定区分や本人の状態に応じた介護保険サービスを利用できるようになります。
例えば、訪問介護や通所介護（デイサービス）、福祉用具の貸与など、在宅生活を支えるさまざまなサービスがあります。ただし、利用できるサービスの種類や条件は認定区分によって異なります。
また、認定区分によって介護保険サービスの利用限度額も変わります。
要介護認定は、単に介護の程度を示すものではなく、本人が安心して生活を続けるために、必要な支援を考える出発点となるものです。
要介護認定の区分は全部で7段階
要介護認定では、介護の必要性に応じて「要支援1・2」と「要介護1〜5」の合計7段階に区分されます。
数字が大きくなるほど、一般的には必要な介護の程度も大きくなります。ただし、身体の動きだけでなく、認知機能や日常生活で必要な介助なども含めて判断されるため、同じ認定区分でも生活状況は一人ひとり異なります。
要支援1・2とは？
要支援とは、日常生活の基本的な動作はおおむね自分で行えるものの、一部に支援が必要な状態です。
例えば、身の回りのことはできても、掃除や買い物などの家事に負担を感じたり、立ち上がりや歩行が不安定になったりする場合があります。
要支援1よりも要支援2の方が、支援の必要性が高い区分です。
主に生活機能の維持・改善や、要介護状態への進行を防ぐことを目的とした介護予防サービスなどを利用します。
要介護1〜5とは？
要介護とは、日常生活を送るうえで継続的な介護が必要と判断された状態です。
要介護1から5までの5段階があり、数字が大きくなるほど、一般的に必要な介助の量や範囲が増えていきます。
ただし、要介護度は単純な身体能力の順位ではありません。歩行ができても認知症による見守りや介助が必要な方もいれば、身体機能が低下していても生活動作を工夫して行っている方もいます。
要支援と要介護の違い
大きな違いは、介護予防を中心とした支援が必要な状態か、日常生活で継続的な介護が必要な状態かという点です。
以下は、それぞれの区分を理解するための一般的な目安です。
※上記は理解を助けるための目安であり、実際の認定区分は個々の動作だけで決まるものではありません。
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要支援1・2から要介護1〜5までの違いを、ひと目で確認できる早見表をPDFでご用意しました。
印刷して手元に置いておけば、介護職の研修やご家族への説明にも活用できます。
要介護認定の基準は？何をもとに判断される？
要介護認定では、単に病気の重さや身体機能の低下だけでなく、日常生活を送るうえで、どの程度の介護が必要なのかを基準に判断されます。
そのため、同じ病気を抱えていても、生活状況や必要な介助が異なれば、認定区分が違うこともあります。
身体機能だけでなく認知機能や生活状況も評価される
要介護認定では、主に次のような項目が確認されます。
- 身体機能・起居動作： 麻痺や関節の動き、寝返り、起き上がり、立ち上がり、歩行など
- 生活機能： 移乗、移動、食事、排尿・排便、着替えなど
- 認知機能： 意思の伝達、短期記憶、自分の名前や生年月日、場所の理解など
- 精神・行動障害： 物忘れに伴う行動、昼夜逆転、同じ話の繰り返しなど
- 社会生活への適応： 薬の内服、金銭管理、日常の意思決定、買い物など
例えば、歩行が不安定でも、手すりや福祉用具を活用して生活できている方がいる一方、身体は比較的元気でも、認知症によって服薬管理や日常生活の見守りが必要な方もいます。
つまり、要介護度は身体能力の高さや病気の重症度を、そのまま表したものではありません。
要介護認定等基準時間とは？
要介護認定の一次判定では、「要介護認定等基準時間」という指標が使われます。
これは、認定調査の結果などをもとに、食事・排泄・移動などの介助、認知症に関連する対応、機能訓練、医療に関する行為などについて、介護に必要な手間を時間に換算したものです。
重要なのは、実際に家族や介護職が介護している時間を、そのまま計測したものではないという点です。
例えば、家族が毎日3時間介護しているからといって、基準時間が180分になるわけではありません。
基準時間は、全国共通の方法で介護の必要性を推計するための指標であり、一次判定の基礎となります。
その後、主治医意見書や認定調査の特記事項なども踏まえ、介護認定審査会で最終的な審査・判定が行われます。
歩ける人でも要介護認定を受けることがある
「一人で歩けるから、要介護にはならない」
と思われることがありますが、必ずしもそうではありません。
例えば、自分で歩くことはできても、
- 認知症によって外出後に帰宅できなくなったり
- 排泄や服薬の管理に継続的な介助が必要だったりする場合があります。
反対に、歩行が難しくても、車椅子を使いながら身の回りのことを自分で行える方もいます。
理学療法士として身体機能を評価する際にも、「できる動作」と「日常生活で実際に行えている動作」は分けて考えることが大切です。
要介護認定でも、歩けるかどうかという一つの能力だけではなく、生活全体で必要な介護の手間を捉えることが重要になります。
要介護認定はどのように決まる？判定の流れ
要介護認定は、申請後に行われる認定調査と主治医意見書をもとに、一次判定・二次判定を経て決定されます。
調査員の判断だけで要介護度が決まるわけではなく、全国共通の基準による判定と、専門家による審査を組み合わせた仕組みになっています。
認定調査と主治医意見書
申請後、市区町村の認定調査員などが自宅や施設を訪問し、本人の心身の状態や日常生活の様子を確認します。
認定調査では、寝返りや歩行などの身体機能に加え、食事・排泄などの生活動作、認知機能、介護に関わる行動などを調べます。
また、市区町村は主治医に「主治医意見書」の作成を依頼します。
これは、
- 病気や心身の状態
- 認知症の症状
- 医学的な管理の必要性
などを医師の立場から記載する書類です。
一次判定（コンピュータ判定）
一次判定では、認定調査の結果などを全国共通の判定システムに入力し、介護に必要な手間を推計します。
ここで用いられるのが、前章で紹介した「要介護認定等基準時間」です。
一次判定は、病名や年齢だけで要介護度を決めるものではありません。 日常生活で必要となる介護の手間を、統計的な方法によって推計します。
ただし、コンピュータ判定だけでは、本人の状態や介護の実情を十分に反映できない場合もあるため、次の二次判定が行われます。
二次判定（介護認定審査会）
二次判定では、保健・医療・福祉の専門家で構成される「介護認定審査会」が審査を行います。
一次判定の結果に加えて、認定調査で記録された特記事項や主治医意見書を確認し、コンピュータ判定だけでは捉えきれない介護の手間がないかを検討します。
例えば、認知症による行動への対応や、日によって変化する心身の状態なども、審査の際に重要な情報となります。
介護認定審査会の審査・判定結果をもとに、市区町村が最終的な認定区分を決定し、本人へ通知します。
認定調査で普段の状態を正しく伝えるポイント
要介護認定の認定調査では、本人の心身の状態だけでなく、日常生活でどのような介助や見守りが必要なのかを正確に伝えることが大切です。
特に高齢者の場合、調査当日は普段より頑張って動いたり、困っていることを十分に伝えられなかったりする場合があります。
認定結果を有利にするためではなく、普段の生活状況をありのままに伝えることを意識しましょう。
「できること」と「普段していること」は違う
理学療法士として日常生活動作を評価する際にも、「その場でできる動作」と「普段の生活で実際に行っている動作」は分けて考えます。
例えば、調査時には一人で立ち上がれても、普段はふらつきが強く、家族が身体を支えている場合があります。
また、歩く能力はあっても、転倒の危険があるため、日常的に付き添いが必要な方もいます。
一度できたからといって、普段から安全に行えているとは限りません。
認定調査では、調査項目ごとの判断基準に沿って評価されるため、実際の介助方法や頻度、困っている場面を具体的に伝えることが重要です。
日によって状態が違う場合はどう伝える？
高齢者の心身の状態は、体調や時間帯によって変化することがあります。
例えば、午前中は自分で歩けても夕方には介助が必要になる方や、認知症によって日によって混乱の程度が異なる方もいます。
このような場合は、調査当日の状態だけでなく、普段どのくらいの頻度で困りごとが起きているかを伝えましょう。
「週に3回ほど夜間にトイレの介助が必要」
「夕方になると帰宅しようとして見守りが必要」
など、具体的な場面や頻度を説明すると伝わりやすくなります。
家族が伝えておきたい介護の負担や困りごと
本人が「全部自分でできる」と話していても、実際には家族がさまざまな支援を行っている場合があります。
例えば、服薬の声かけ、排泄後の後始末、夜間の見守りなどは、本人だけへの質問では把握しにくいことがあります。
家族は、何を、どのくらいの頻度で、どのように手伝っているのかを整理しておくとよいでしょう。
必要に応じて、本人が話しにくい内容を調査員に別途伝えることもできます。
大切なのは、できないことを強調するのではなく、本人が普段の生活を送るために必要としている支援を、正確に共有することです。
要介護認定の結果が出たらどうする？
要介護認定の結果が届いたら、まずは認定区分や有効期間を確認しましょう。
要支援・要介護と認定された場合は、本人の生活状況や希望に合わせて、介護保険サービスの利用を検討していきます。
認定結果と有効期間を確認する
認定結果は、市区町村から通知されます。介護保険被保険者証には、要支援1・2、要介護1〜5などの認定区分や認定の有効期間が記載されています。
要介護認定には有効期間があり、期間終了後も介護保険サービスを継続して利用する場合は、原則として更新申請が必要です。
更新申請は、有効期間満了日の60日前から行えます。
認定結果が届いたら、認定区分だけでなく、有効期間の終了日も確認しておきましょう。
認定区分に応じたサービス利用を考える
要介護1〜5と認定された場合は、居宅介護支援事業所のケアマネジャーなどに相談し、本人に必要なサービスを検討します。
要支援1・2の場合は、地域包括支援センターなどが相談窓口となります。
利用できるサービスには、訪問介護やデイサービス、福祉用具の貸与などがありますが、認定区分によって利用できるサービスや支給限度額が異なります。
また、認定を受けたからといって、必ずしもすべてのサービスを利用する必要はありません。
大切なのは、本人がどのような生活を送りたいのか、家族がどのような支援を必要としているのかを整理し、無理のないサービス利用を考えることです。
要介護認定の結果に納得できない場合は？
要介護認定の結果が届いたものの、
「普段の介護の大変さが反映されていない」
「実際の生活状況と認定区分が合っていない」
と感じることもあるかもしれません。
そのような場合は、認定結果をそのまま受け入れるしかないわけではありません。 状況に応じて相談や手続きを行うことができます。
まずは市区町村の窓口へ相談する
認定結果に疑問がある場合は、まず市区町村の介護保険担当窓口に相談しましょう。
認定調査で伝えた内容が十分に反映されているか、どのような情報をもとに判定されたのかなどを確認することが大切です。
また、認定結果に不服がある場合は、都道府県に設置された介護保険審査会へ審査請求を行う制度があります。
審査請求は、原則として処分があったことを知った日の翌日から3か月以内に行う必要があります。
状態が変わった場合は区分変更申請も検討する
認定を受けた後に、病気やけが、認知症の進行などによって介護の必要性が変わった場合は、「区分変更申請」を検討できます。
例えば、認定時には一人で歩けていた方が、転倒や入院をきっかけに移動や排泄で介助を必要とするようになった場合などです。
区分変更申請は、現在の心身の状態や介護の必要性に応じて、認定区分の見直しを求める手続きです。
ただし、申請すれば必ず要介護度が上がるわけではなく、再判定によって区分が下がる場合もあります。
認定結果そのものに異議がある場合の「審査請求」と、状態の変化に対応する「区分変更申請」は、目的の異なる手続きです。
迷った場合は、担当のケアマネジャーや市区町村の窓口に相談しましょう。
まとめ｜要介護認定は生活に必要な介護を判断する仕組み
要介護認定は、日常生活でどの程度の介護や支援が必要なのかを判断する仕組みです。
認定区分は要支援1・2、要介護1〜5の7段階に分かれており、身体機能だけでなく、認知機能や生活状況、介助の必要性などを踏まえて判定されます。
また、認定調査と主治医意見書をもとに、一次判定・二次判定を経て認定区分が決定されます。
大切なのは、「できること」だけでなく、「普段の生活でどのような支援が必要なのか」を正確に伝えることです。
要介護認定は、単に介護の程度を決めるものではありません。
本人が望む生活を続けるために、必要な支援やサービスを考えるきっかけとして活用していきましょう。
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